小儿肾病综合征为儿童常见病,临床表现轻重不一,如治疗不及时,甚至发展为肾功能衰竭。目前西医对本病的治疗以糖皮质激素为主,中医药治疗本病具有较丰富经验,但对其研究尚缺乏运用循证医学方法进行系统评价的报道。笔者通过对近12a(2001-2013年)小儿肾病综合征现代文献的研究,对各类文献所记载的相关知识素材进行分析、归纳、总结、提炼,为进一步发挥中医药治疗小儿肾病综合征的特色与优势,推动中医药标准化工作的顺利开展,提供参考依据。


  1目标文献


  以"小儿肾病综合征,"尿浊""水肿"为关键词,检索中国期刊全文数据库(CNKI,2001-2013年)及万方数据知识服务平台中有关肾病综合征的中医、中西医结合治疗性的随机对照文献作为评价对象,对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道,则选择其中一篇作为目标文献。


  2文献筛选


  根据研究目的确定纳入标准和排除标准,选择合格的文献,并以此为依据,对收集的临床试验进行筛选。详细阅读全文,对可能合格的文献资料,逐一阅读和筛选。对有疑问和有分歧的文献数据与作者联系,获得有关信息后再决定取舍。


  2.1纳入标准①中医药治疗肾病综合征的文献,主要治疗方法为中医药或中西医结合疗法的临床研究;②病例在30例以上;③同期比较的两种或多种措施;④采取了随机(即依据随机数字表、计算机随机排序、抛硬币法等)或半随机(即依据入院顺序、住院号等交替分配到试验组或对照组)方法;⑤临床研究设立平行对照组,接受安慰剂、空白治疗、常规西药、中药汤剂或中成药治疗作对照比较的临床实验;⑥名老中医经验。


  2.2排除标准①纯西医治疗肾病综合征的文献;②非随机临床对照试验;③一切无对照的试验;④历史性对照(两个不同时期进行的研究结果相比较);⑤疾病组与非疾病组的对照;⑥病例复习和回顾性研究。


  2.3依据循证医学按病人特点(性别、年龄、疾病严重程度、不同病因、地区分布情况等)进行分配的临床试验应排除在外,但中医学的特点恰在"辨证论治""因时治宜、因地治宜、因人治宜",因此,凡依据随机或半随机方法按病人特点进行分配的临床试验仍作为纳入研究的对象。


  3统计学方法


  将原始资料数据整理后输入计算机,并进行核对,在EXCEL表格中进行频数计算,统计各个指标在总体样本中的构成比,运用频数对小儿肾病综合征的中医病因病机、治法治则、方剂方药、复发因素等数据进行分析。


  4结果


  4.1文献的基本特征在CNKI数据库及万方数据知识平台搜索2001-2013年文献共257篇,删除内容重复的16篇,纯西医内容的79篇,纯护理类的38篇,毕业论文形式的3篇,得到符合入选标准且不具备剔除标准的小儿肾病综合征相关文献124篇,通过详细查看所有文献,做出定性分析。


  4.2治疗方面各要素分析


  4.2.1辨证分型124篇文献中出现的中医证型共有33种,出现频次在5次以上的中医证型有17种。其余16种证型依次为:肾阴亏虚证、肺失宣降证、肾虚水泛证、肾阳虚弱证、表虚不固证、三焦不利证、肾虚湿滞证、气虚风水证、肾虚血瘀证、心肝火旺证、脾阳虚衰证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、阴虚湿热证、气滞水阻证、瘀水互结证。湿热及血瘀证出现频次仅次于脾肾阳虚证,反映学者在临床实践中较重视清热解毒及活血化瘀的应用。见表2.


  从表2可以看出,小儿肾病综合征有关证型多达36种,中医证型不统一,小儿肾病综合征可涉及心、肝、脾、肺、肾、胃等多个部位,各医家认识不同,所用证型术语差别较大,也可能是同一证型语言表述不尽相同。第二次全国中医肾病专题学术讨论会将小儿肾病综合征分为本证4型:肺肾气虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型。标证5型:外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊[1].目前多数医家沿用此分型标准。


  另董廷瑶认为辨证重在识别本证与标证,权衡孰轻孰重,基本将其分为如下3型:肾虚湿滞证、脾肾阳虚证、肾阴亏虚证[2].部分学者认为小儿肾病综合征病因病机为本虚标实,未将本证与标证分别论述,如李立超等[3]将本病分5种证型论治:气虚风水证、阳虚水泛证、阴虚湿热证、气滞水阻证、瘀水互结证。王晓燕等[4]分4型进行论治:肺脾气虚型,脾肾两虚型,营卫失调型,肺脾阴虚型。


  4.2.2治法治则病因病机中以脾肾阳虚所占比例最高,治法治则以健脾、益肾出现频次最高。分别达58.20%、53.28%,活血化瘀、清热、益气次之。小儿肾病综合征的治疗围绕着如何减少尿中蛋白,但论述泄浊者较少,可见已将泄浊寓于健脾、益肾、活血、清热、益气、疏风之中。见表3.


  4.2.3常用中草药文献中用于治疗小儿肾病综合征的中药共计211味,使用频次2038次,其中使用频次超过5次的有108味,共1830次。使用频率在1%以上的中药,共30味,共1015味次。见表4.


  4.2.4药物分类情况对文献涉及所有药物进行分类,小儿肾病综合征的治疗共涉及18类药物,按使用频率大小依次为:补益药、清热药、利水渗湿药、活血化瘀药、解表药、收涩药、凉血止血药、温阳药、行气药、消食药、化痰止咳药、祛风湿药、化湿药、平肝熄风药、攻下药、驱虫药、安神药、开窍药。见表5.


  研究文献表明,补益药、清热药、利水渗湿药、活血化瘀药这四类药物共用1450味次,占总药物的71.15%.反映小儿肾病综合征的治疗用药首当以补益药为主,分别佐以清热、利湿、活血之药。从而进一步佐证了本虚标实的病因病机[5].


  4.2.5外治疗法124篇小儿肾病综合征文献中出现的外治疗法按其出现频率多少依次为食疗法、推拿法、艾灸法、穴位注射法、冷敷法、治疗仪、外敷法、灌肠法、中药外治法、药浴法、针灸法、拔火罐法,总体出现频率较低,临床应用较少。


  外治疗法从文献报道数量上看多数为辅助疗法,常见于护理类文献,但这些传承千年的方法,对缓解肾病综合征水肿、腰痛等方面起到了一定作用。


  4.3复发因素分析124篇小儿肾病综合征文献中所记录观察年数最短2a,最长11a,有15篇记录入院时的初发与复发人数,初发总人数624人,复发人数368人,总比例为1.7∶1,复发人数就诊量可能占到总就诊人数的1/3以上。


  记录有复发人数的文献病例共2059例,其中复发人数704例,复发比例为34.0%.见表6.小儿肾病综合征易反复发作,且多有诱发因素,有报道感染占首位[6],与本文献研究结果一致。目前西药激素疗法已作为小儿肾病综合征治疗的基本方案,故治疗不当多因家长不能让患儿配合医生规范、按疗程的服用激素,因肾病综合征治疗疗程长,较难坚持,故家长配合医生规范治疗在预防复发方面起着重要作用,提醒医生不仅仅要制定详细的治疗方案,对患儿家属的宣教一样重要,故定期组织住院患儿家长进行小儿肾病综合征的健康知识宣教显得尤为重要。


  4.4文献质量的评价124篇文献中共有55篇随机对照文献,其中40篇只说明"随机分组",而未具体描述随机方法,篇随机方法为随机数字表法,4篇按患儿就诊或住院顺序。随机分配病例共2059例,其中有记录复发人数的有704例,有14例不良反应记录,1篇失访记录,1篇半随机记录,1篇单盲记录,9篇随访记录,53篇有诊断标准,5篇有排除标准,4篇有纳入标准。并通过Jadad评分量表进行评价。见表7.


  文献的质量直接反映学术研究的水平,通过对近13a小儿肾病综合征的临床研究文献进行Jadad量表评分发现,目前国内采用随机对照临床试验的小儿肾病综合征文献质量总体较低,55篇文献中高质量文献0篇,不适于进行循证医学系统评价。


  5小结


  通过研究分析近12a关于小儿肾病综合征相关文献的相关资料情况,结论如下:有关中医药治疗小儿肾病综合征的文献虽然较多,但是有关中医证型表达欠规范、统一;疗效标准不统一,差别较大,难以比较不同研究报告中的实际疗效水平;小儿肾病综合征难点在于如何控制复发率,多数文献不能反映治疗的远期疗效及随访结果,不能准确反映治疗效果。


  总之,从文献总体来看,目前小儿肾病综合征的辨证分型不规范,疗效评价标准不统一。对于现代中西医结合论治、注重循证医学的时代,若中医仍墨守成规,仅单纯注重经验学,势必会影响学科间的传播与交流,甚至将会阻碍中医学自身的发展。中医证型的规范化、标准化,不仅能促进中医药自身理论的发展,而且对临床实践起着积极推动作用。


  故目前迫切需要在继承传统、吸收现代研究成果、应用现代科研方法的基础上,研究和制定出具有中医药特色、科学性强、严谨规范的诊断及辨证治疗指南,以指导中医临床。本文来自《中华肾脏病》杂志

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