职称是中国多种专业技术等级评定的一种形式,是国家行政部门或者专业协会对具备专业技能人才的经验、能力和技术等级的人为评判和认可。职称的等级影响专业技术人员的收益、个人价值以及社会影响力。通过经验和资历积累、等级考试认证、协会和监管部门的评定和公证方式,专业技术人员的职称获得晋升,同时,专业技术人员通过职称晋升的方式不断约束和提高自身的技术水平。


  在我国,大部分的医疗卫生服务人员都属于专业技术人员。新中国成立后,卫生部门效仿苏联的职称评定体系,对临床医师按助理医师、医师、主治医师、副主任医师和主任医师进行了职称定级——这也形成了我国长期以来的“看病找专家、找主任”的意识观念。改革开放以前,所有的临床医师都隶属于相应的国有卫生行政部门监管,其职称的认定和晋升有固定的模式和流程——尽管这种模式在现有的阶段看来存在很多的弊端,诸如过于看重科学研究在职称评定中的作用、过于依赖基础理论考试等问题。但不可否认的是,这种模式造就了公立医院医疗人才的建设梯队和医学知识技能的规范传承。随着改革开放和对医疗服务市场的放开,个人行医和民营医疗机构不断涌现,民营医师——尤其是民营口腔医师大量进入医疗服务市场,这部分人员从执业初始即脱离了原有职称评价和晋升体系,从而产生了一系列相应的问题。


  一、中国民营口腔医师的执业现状


  (一)民营口腔临床医师人员基数庞大


  根据中国卫生和计划生育委员会2013年年鉴的数据统计显示:我国截至2012年年底,共有口腔执业(含助理)医师11.6万人,其中执业医师9.4万人,助理医师近2.3万人。2012年,在公立口腔医院(包括专业口腔医院和牙病防治院所)工作的口腔执业(助理)医师占总人数的11.21%,而在民营的口腔医院工作的执业(助理)医师数约占20%,有近70%的口腔执业(助理)医师分布在综合性医院(包括民营)的口腔科内工作。按照上述的统计数据保守估计(按35%的人员在民营综合性医院的口腔科工作),在民营机构工作的总的执业(助理医师)人数将不超过11.6×55%=6.38万人。而这些人分布在全国23个省市区域,与大临床医师的数目相比,口腔执业(助理)医师的数目显得寥寥无几。


  然而,事实是不是如此呢?另一份研究报告(智研咨询:《2014—2019年中国口腔诊所行业全景调研与投资前景调研报告》)中显示:2012年我国登记在册的口腔诊所有6.5万家,按照每个诊所平均配备5~8人的规模,全国牙科诊所的实际从业人员预估为30万~50万人,这还不包括齿科加工厂的技工和工厂辅助人员。鉴于当前我国还未完全放开临床医师多点执业的现状(尽管卫计委已经发文允许临床医师多点执业),以及医师执业地点的相对固定性,可以推测,有30万以上的口腔医疗从业人员在民营口腔医疗机构中工作,而这部分人员承担了每年将近50%的口腔门(急)诊接诊量。民营口腔医师的数目极为庞大,远超过官方统计的数据。


  (二)民营口腔机构内低职称人数庞大,聘任制度随意性大


  目前,我国医师的职称评定体系存在很多问题,导致民营口腔诊疗机构职称评定混乱、高级职称人员匮乏、职称梯队结构不合理等问题出现。其中重点表现在两方面:一是多数中高级职称人员是通过公转民的方式进入到民营口腔诊疗机构,机构内部初级、助理甚至(无证)人员占绝大多数;二是聘任制度的自主性和随意性强,聘任缺乏上级行政部门的监管。初出茅庐的年轻医师聘任门诊部主任、副主任的比比皆是,其诊疗经验、质量和所聘职位往往不一致。


  (三)职称评定和职业规划以及执业认可度的脱轨


  当前,我国的民营口腔诊疗机构在整体口碑和诊疗质量上还处于相对较弱的地位,这其中有一大部分原因是大量的优质医疗服务人员还集中于公立的口腔诊疗机构,而另一部分原因则是由民营机构诊疗机构的性质决定的。面对公立机构长久的口碑效应和辐射挤压,民营口腔诊疗机构首先需要面临的是生存和盈利。因此其对下属员工无明确的职业规划,更多是基于利用员工盘活市场、增加利润。以资本为先导、业绩为王是当前主要的经营模式。员工在诊疗过程中的趋利性要远强于公立机构,企业对员工的执业认可度也仅仅以业绩作为首要的评价标准。而且,由于当前的职称(技能) 评价体系主要针对于公立机构,企业内部本身缺乏固定和规范的评价体系,因此多数民营口腔医师终生不参与职称(或技能)等级评定(尽管民营口腔医师的自学积极性很高,在临床实践过程中经验和技能也在不断积累和提高),这种职业规划的无序性和盲目性严重影响民营口腔诊疗机构团队结构的完整性和稳定性。


  改革开放30多年来,中国的民营口腔诊疗机构已经实现了从无到有、由单一向连锁、从门诊部向医院集团的跨越式发展。单从体量上来讲,民营口腔机构在资本积累、运营模式以及市场拓展等方面已经完全可以抗衡甚至超过公立诊疗机构。当前,随着国家对多点执业的逐步放开,民营口腔机构的执业能力还将逐渐加强,社会话语权和选择权也将逐步提升。基于整个行业和社会体制层面对机构内部专业技术人员的培训、技能提升以及职业规划的要求也越来越高,因此建立一种有别于公立机构、且能被社会普遍认可的职称评价和晋升体系就显得尤为重要,而建立这种体系的前提是认清当前民营口腔医师在职称评定中面临的诸多问题。


  二、当前我国民营口腔医师职称评定和晋升体系中面临的问题


  (一)缺乏针对民营口腔医师职称评定的专属申报条件


  当前,我国的职称评价体系更多的是针对国有公立医疗机构。除了国家固定的评价条件以外,各地区还根据当地的医疗水平和从业人数,制定专有的区域性职称申报条件。仅以福建省的职称评价体系为例:中级职称由所在医疗机构上级行政部门评定,评定前需要具备相应的申报条件,并通过国考。2010年以后的中级评定条件较之前最大的变化是增加了临床医师规范化培训合格证的获取。这一合格证对民营机构早期未参加中级考试的住院医师而言是一个难以逾越的门槛——必须完全脱产,到指定的公立医疗机构完成为期三年的规范化医师培训,并通过各项考试,获得合格证。除非这个中级(主治医师)资格未来在民营机构有很大的发展空间,薪资福利待遇以及社会认可度有很大的提升,否则绝大多数已工作的民营口腔住院医师是不愿意放弃现有薪资和工作岗位去参加这种培训和考试的,而这恰恰是目前民营口腔医疗机构缺乏的——过度地拔高接诊成交率和业绩的重要性,而忽视了人才的培养和可持續储备,从而导致整体诊疗水平的相对落后。高级职称的评定体系则更为严格,需要申请者具备全部的申报资格+国考通过+评审委员会答辩通过,这些要求对于公立机构的医师来说都可谓过五关斩六将,而对于民营机构的口腔医师而言更是难上加难。仅以申报资格为例,除了满足相应的学历和专业资历(中级)、具备一定的工作经历和能力、完成相关的继续教育和年度考核、具备相应的职称外语和计算机能力以外,还需要撰写和发表一定数量的学术论文、具备到基层服务和进修学习的时限。仅以撰写学术论文、到基层服务和进修(各一年)这两项对于民营机构而言就是无法实现的——机构要求尽可能地利用员工的劳动价值为企业创造利润,出让自身利润,委派医师外出服务和进修,鼓励员工利用非工作时间完成学术研究,对于当前的企业本身而言还不现实,除非企业已经足够壮大——人力资源过度饱和、企业人才梯队健全、企业实现可持续发展、完全进入良性循环。而当前,我国民营口腔机构的人才流动性还较大,诊疗机构缺乏对下属员工的长远职业规划,员工整体的凝聚力和归属感较弱,企业文化不突出,企业和员工之间只存在纯粹的雇佣关系,这样的大环境要求员工做阶段性的技术提升,并迎合当前公立机构的评审条件,其结果往往是背道而驰的。


  (二)缺乏针对民营口腔医师职称晋升的评审流程和专属团队


  目前中级职称的评审还相对较为容易,但凡相关的资格证书已经考取,多数经上级卫生行政部门审核,即可获得中级(主治医师)资格。而副高及以上的职称评审则完全将民营口腔医师拦在门外。即便很多高年资高水平的民营口腔医师通过各种方式获取了相关的申报资格,并通过了国考,但在最后的评审面试关节往往被淘汰出局。导致这种出局结果的原因主要有以下几个方面:


  一是评审面试时需要申请者对提交的学术论文进行现场答辩。由于我国的医疗职称评价体系始终坚持的是科教研三位一体的评价方式,除了少数的教研型公立医疗机构以外,多数的医疗机构缺乏在医学临床实践中的混合科学研究,因此也就谈不上撰写优质的学术论文。非教研型医疗机构提交的学术论文的真实性、可靠性以及来源都值得推敲,以至于在2017年的两会期间,复旦大学耳鼻喉科主任周梁提议取消基于“唯科研、唯论文”的职称分级晋升制度。公立的医疗机构尚且如此,民营医师的学术论文的质量可想而知,因为论文评审不过或者答辩不合格而失去晋升资格的民营口腔医师比比皆是。


  二是实践技能考核面试时往往是多学科联合面试。诚然,医疗实践过程是对一名医师综合能力的评价,但目前我国口腔医师的单一专业性呈现极端发展的趋势,医师只精于某项专业技能的现象极为常见,这也是口腔医疗市场化的结果之一,而这一结果在民营口腔机构内部表现得尤为显著。缺乏对患者的整体综合评价和复杂应对能力是导致评审不过关的次要原因。


  三是评审委员会的成员主要来源于公立医疗机构。不论当前公立和民营医疗的竞争关系,单从整体认知而言,民营口腔机构长期留给公立机构的印象是“趋利性、低质量和不规范”。导致在进行职称评定时,在评审之初民营口腔医师就已经处于一个相对被动和不利的局面。尽管在改革开放以来的30多年间民营口腔事业已经有了飞速的发展,人员素质水平不断得到提高,但这一根深蒂固的旧认识短期内仍无法得到改变。评审委员会缺乏民营医师团队是当前职称评定体系中的又一缺陷。


  三、中国民营口腔医师职称评定和晋升体系的出路


  (一)中国民营口腔医师职称评定和晋升体系的必要性


  国家卫计委的“十三五”规划中提出,“在符合规划总量和结构的前提下,取消对社会办医疗机构数量和地点的限制”,“到2020年,我国社会办医院将达到1.5万个”——民营医疗将迎来重大的政策利好。口腔(牙科)专业在整个医疗服务行业中属于船小好调头的临床专业,它对相关辅助科室的依赖性相对较低,属于独立性强、机动灵活并且能够快速拓展和复制的医疗机构。而且牙科专业属于短期投资回报率相对较高的医疗服务行业,其收益的稳定性优于医疗美容和保健品行业。基于上述利好性政策、行业的高投资回报率以及国民对口腔健康保健意识的逐渐增强,国内大量的游资、热钱开始涌入牙科市场,民营牙科市场一下子开始“欣欣向荣”起来。市场做起来了,就需要大量的高素质医务人员进行运转和维护。大量高素质的牙科人才需要医学院校、医疗机构以及相关学会进行培养、实践和再教育,约束、规范以及督促他们在实践过程中不断提升自身水平,提高牙科医疗服务的良品率和优质率,减少纠纷,创建和谐医患关系,最终维持整个市场良性运转。因此,在民营口腔医疗内部形成具有自身特点、符合自身要求的职称评价和晋升体系就显得尤为重要。


  (二)中國民营口腔医师职称评定和晋升体系的目的


  当前,我国针对公立医疗机构人员的职称评定和晋升体系设置的目的主要基于以下几个方面:一是强调对相关医学理论知识的理解和巩固(国考);二是了解医师在医疗实践过程中分析和处理问题的能力(实践技能考试和答辩);三是评价医师在诊疗机构的医德医风(道德考评);四是评估临床医师接受继续教育的饱和度;五是强化临床医师服务社会(下基层)和自我提升(进修)的时限;六是提高学历储备和增加工作经验的积累(工作年限);七是促进投身科学研究,促进整个专业的发展(学术论文)。2017年的两会期间,耳鼻喉科专家周梁主任认为:医生职称制度的改革基本方向应该是最大限度地符合医生工作的特点及其成长规律,最大限度保证同行评价和雇主(医院)评价以及社会评价中相关主体的主导性。也就是说,将政府主导的行政专业人员等级评价制度,转变为行业执业能力的评价制度和雇主岗位胜任力的评价制度——岗位胜任力和执业能力评价应该是未来临床医师职称评定制度的最终目的,这一目的不仅适合公立机构的临床医师,更应该适合民营机构的临床医师。


  (三)中国民营口腔医师职称评定和晋升体系的尝试方式


  针对中国民营口腔医师群体的现状和职称评定的必要性,在尝试建立新的民营口腔医师职称评定体系的时候,应侧重于以下两个方面的建设:一是建立民营口腔医师职称评价体系的独立评价主体;二是建立基于评价目的的新型职称评价机制和评价内容。


  建立民营口腔医师职称评价体系的独立评价主体,即尝试建立一种接受国家卫生行政部门监管的、独立于公立评审机构之外的、纯粹以临床实践能力和医疗执业操守为目的的评估定级主体机构。这一主体只针对临床医师的执业能力和操守进行评估和定级,在获得相应的等级之后,雇主(雇佣机构)根据其等级和在医疗机构的岗位胜任能力进行相关的聘任(等级聘用),评审流程借鉴当前公立机构的高级评价低级的方式。鉴于当前非公立机构中高级职称的人员相对较少的情况,评价主体的构成早期采取公立和民营高级职称混搭的方式——这种方式既可避免评价主体的主观片面性,又确保评价主体整体素质的高水平性。在后期,当评价形成良性循环,可考虑再组建完全独立于公立评审机构之外的纯民营高级评审主体。


  建立基于评价目的的新型职称评价机制和内容,获得临床执业技能和雇主岗位胜任力是其最终目的。关于临床技能的评价基于以下几个方面:基本理论知识的掌握和更新,临床实践操作的规范,不同难度病例的综合分析解决能力,医疗事故、医疗差错以及医疗纠纷的发生率,接受继续教育的饱和度和新学历储备,鼓励参与基于临床实践的科学研究。具体实施的评价内容为:第一,参加不同职称等级的国考,并获得理论考试合格的证书;第二,参加临床实践考试,现场操作并完成病例书写;第三,提供基于本专业的、合乎相关难度值的一定数量的临床病例资料,并进行病例展示和答辩;第四,雇佣机构提供医疗事故和医疗差错的发生率,辖区卫生行政部门提供执业操守评价(投诉率和社区公益服务);第五,提供相应年限的继续教育总学分数,鼓励学历(读研究生)和技能储备(进修)作为加分项(非必选项);第六,鼓励基于临床实践的科学研究,创新性的临床新技能、新专利作为加分项(非必选项)。关于岗位胜任能力包含以下几个方面:基于所在机构执业范围的岗位胜任能力;团队组建和团队协作能力。具体的评价内容包括:在指定年限内完成相关病例总数和业绩的能力;机构内对低年资医生的培训和带教的人数;机构内部、个人在整个医疗团队中的作用(机构内团队核心主体的主观评价,可以以推荐信的形式)。

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